El Carcinoma renal
El càncer de cèl·lules renals és una malaltia en la qual es troben cèl·lules malignes o canceroses que s'originen en el revestiment dels túbuls del ronyó (en l'escorça renal).
El càncer de cèl·lules renals és responsable d'un 2-3% de tots els tumors malignes en l'adult. És dues vegades més freqüent en homes que en dones. És més freqüent en afroamericans que en raça caucasiana. La majoria dels casos es diagnostica entre la 4a i la 6a dècada de la vida, però es pot presentar a qualsevol edat.
-
Quan apareix?
El càncer de cèl·lules renals es presenta més sovint de manera esporàdica i rares vegades forma part d'una síndrome hereditària (5% dels casos).
No s'han determinat les causes exactes d'aquesta malaltia, no obstant això, existeixen algunes causes que s'associen amb un increment en la incidència d'aquesta malaltia:
- hàbit tabàquic (doblega el risc de desenvolupar aquesta malaltia)
- exposició a uns certs productes químics (cadmi, asbestos, petroli)
- obesitat, la malaltia quística renal adquirida en pacients sotmesos a diàlisi crònica (30% d'aquests pacients desenvoluparan un càncer renal)
- ús indiscriminat de analgèsics (aspirina i fenacetina, en aquest cas més implicats en el desenvolupament de càncer de vies urinàries)
-
Quins són els símptomes?
El càncer renal és fonamentalment asimptomàtic, per la qual cosa sol ser una troballa casual en realitzar proves (ecografies o TAC) per altres motius. S'ha descrit com a típica l'associació de hematúria, massa i dolor en costat, però aquesta triple associació tan sols és present en un 10% dels casos.
L'hematúria apareix en més de la meitat dels casos, però pot no ser visible i tan sols evidenciar-se en una anàlisi d'orina. La anèmia, febre i pèrdua de pes són relativament freqüents en aquesta mena de tumors, quan estan en situacions avançades de la malaltia. Menys freqüents són la policitèmia i la hipercalcèmia (aquesta última ha d'obligar-nos a descartar una extensió del tumor als ossos).
-
Tractament i cirurgia
La història natural del càncer de cèl·lules renals és molt variable, i depèn d'en quin moment s'ha fet el diagnòstic.
El pronòstic i les opcions de tractament depenen bàsicament de dos factors:
- L'estadi de la malaltia: a mesura que avança l'estadi (d'I a IV), menors són les possibilitats de curació.
- L’edat del pacient i el seu estat general de salut.
Quan la malaltia es presenta localitzada al ronyó la cirurgia pot ser potencialment curativa i en principi ha d'oferir-se als pacients amb estadis I, II o III.
Per a tractar el càncer de cèl·lules renals pot utilitzar-se una intervenció quirúrgica que extirpa part del ronyó o tot el ronyó. Sempre que sigui possible, la cirurgia conservadora de nefrones o nefrectomia parcial (NP) s'ha convertit en l'abordatge quirúrgic preferit per al carcinoma de cèl·lules renals per dues raons. Primer, la literatura secunda que la nefrectomia radical (NR) augmenta les possibilitats d'esdeveniments cardiovasculars i insuficiència renal.
A més, la insuficiència renal crònica s'associa de manera independent amb una major mortalitat. En segon lloc, els resultats oncològics de NP són els mateixos que els de NR.
-
Nefrectomia parcial (NP)
S'ha comprovat que la nefrectomia parcial mitjançant un abordatge mínimament invasiu dóna com a resultat una disminució de l'ús d'analgèsics en el període postoperatori, una hospitalització més curta i una disminució de la morbiditat relacionada amb la ferida i la deambulació primerenca en comparació amb la nefrectomia parcial oberta, però amb resultats de funció renal similars.
La nefrectomia parcial està indicada en tres situacions de la següent manera: absoluta, relativa i electiva.
- Està absolutament indicat en pacients amb un ronyó solitari ja sigui anatòmic o funcional.
- Està relativament indicat quan el ronyó contralateral pugui veure's afectat en el futur davant la presència de comorbilitats com a diabetis, hipertensió, litiasi, etc., que poden alterar la funció renal.
- Està indicat de manera electiva quan hi ha ronyó oposat sa. Les guies europees recomanen la nefrectomía parcial en aquells tumors amb una grandària inferior a 4 cm.
La NP laparoscòpica pot ser realitzada tant per via transperitoneal (VTP) com retroperitoneal (VRP), estant totes dues recomanades en les guies. L'elecció de la via dependrà de la localització del tumor, Ng et al, recomanen l'abordatge RP en tumors en situació posterior o posteromedial i la via TP en tumors anteriors o laterals.
La nefrectomia parcial per VTP va ser descrita per primera vegada per Winfield et al., el 1993, per a la malaltia benigna. Encara que la nefrectomia parcial laparoscòpica per VRP va ser descrita per primera vegada per Gill et al. en 1994, la via retroperitoneal encara es realitza amb menys freqüència que la via transperitoneal.
Totes dues vies mostren avantatges i inconvenients.
- VTP ofereix un major espai i una major triangulació que es tradueix en una major facilitat en la sutura, a més ofereix un major accés als tumors de cara anterior.
- VRP ofereix un accés més directe a los vasos renales i un accés més fàcil a tumors de la cara posterior, aconseguint a més un accés més ràpid a l'artèria renal, amb el gran avantatge de no manipular la via transperitoneal, que en pacients amb multi cirurgies abdominals, podria evitar complicacions quirúrgiques.
Estudis com el de Kieran et al, descriu un major percentatge de complicacions digestives en la VTP, i Marszalek et al, major neumotorax en el grup de VRP; no obstant això, la majoria d'estudi concorden que no hi ha diferències significatives en les complicacions en comparar aquestes dues vies.
La majoria d'estudi concorden que no hi ha diferències significatives en les complicacions a l'comparar aquestes dues vies. Alguns autors han trobat diferències en el temps operatori a favor de la VRP, demostrant a més un menor temps d'estada hospitalària a favor d'aquesta via. Cal destacar també el paper creixent de la cirurgia robòtica en el camp de la NP, en què alguns treballs, descriuen una supervivència lliure de recurrència de la malaltia en el 92,3% a 48 mesos de seguiment, amb una baixa taxa de complicacions i bona preservació de la funció renal.
Finalment es pot considerar que totes dues vies mostren resultats similars quant a la preservació de la funció renal, les complicacions i els resultats oncològics. Malgrat això, és recomanable conèixer totes dues tècniques i adaptar el tipus d'accés al cas clínic. Sent la VRP d'elecció en tumors de cara posterior i la línia mitjana, així com en aquells pacients que presenten antecedents de cirurgia major abdominal, obviant d'aquesta manera la presència de possibles adherències. D'altra banda, la VTP seriosa d'elecció en tumors anteriors i en casos molt complexos, a causa del major espai i la triangulació.
REFERÈNCIES:
-
Mir M, Derweesh I, Porpiglia F, Zargar H, Mottrie A, AutorinoR. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy for clinicalT1b and T2 renal tumors: A systematic review and meta-analysisof comparative. Eur Urol. 2017;71:606---17, http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2016.08.060.6.
-
Lee R, Strauss D, Kutikov A. Role of minimally invasive partial nephrectomy in the management of renal mass. Transl Androl Urol. 2020; Dec;9(6):3140-3148. http://dx.doi:10.21037/tau.2019.12.24.
-
Fan X, Xu K, Lin T, Liu H, Yin Z, Dong W, et al. Comparison oftransperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomyfor renal cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis. BJU Int. 2013;111:611---21, http://dx.doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11598.x.
-
Gin G, Maschino A, Spaliviero M, Vertosick E, BernsteinM, Coleman J. Comparison of perioperative outcomes ofretroperitoneal and transperitoneal minimally invasive partialnephrectomy after adjusting for tumor complexity. Uro-logy. 2014;84:1355---60, http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2014.07.045.20
-
Muñoz-Rodrigez J, Prera A, Dominguez L, De Verdonces L, Rosado MA, Martos R, Prats J. Nefrrectomía parcial laparoscópica: Estudio comparativo entre la vía transperitoneal y la vía retroperitoneal. Actas Urol 2018; 42: 273-279. https://doi.org/10.1016/j.acuro.2017.09.008
